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AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46, 47 e 76 D.P.R. N. 445/2000 Il/La sottoscritto/a ____________________________________, nato/a il _____._____.__________ a _____________________________ (______), residente in ______________________ (______) via ____________________________e domiciliato/a in __________________________ (_____ ) via _____________________________, identificato/a a mezzo _____________________________ n. ___________________________, rilasciato da _______________________________________ in data _____.______.________, utenza telefonica ________________________, consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 c.p.) DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’ di non essere sottoposto/a alla misura della quarantena anche in conseguenza dell’accertamento della positività al COVID-19ovvero ad altra misura sanitaria di contenimento del contagio (fatti salvi gli spostamenti disposti dalle Autorità sanitarie); di essere a conoscenza delle misure normative di contenimento del contagio da COVID-19 vigenti alla data odierna, concernenti le limitazioni alla possibilità di spostamento delle persone fisiche all’interno del territorio nazionale; di essere a conoscenza delle altre misure e limitazioni previste da ordinanze o altri provvedimenti amministrativi adottati dal Presidente della Regione o dal Sindaco ai sensi delle vigenti normative; di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 4 del decreto-legge 25 marzo 2020, n. 19, e dall’art. 2 del decreto-legge 16 maggio 2020, n. 33; che lo spostamento è determinato da: o- comprovate esigenze lavorative o- motivi di salute o- altri motivi ammessi dalle vigenti normative ovvero dai predetti decreti, ordinanze e altri provvedimenti che definiscono le misure di prevenzione della diffusione del contagio; (specificare il motivo che determina lo spostamento):________________________________________________________________________________; che lo spostamento è iniziato da (indicare l’indirizzo da cui è iniziato) ________________________________________________________________________________ con destinazione (indicare l’indirizzo di destinazione) ______________________________________________________________________________________; in merito allo spostamento, dichiara inoltre che : ______________________________________________________________________________________ Data, ora e luogo del controllo _________________________________________________________ ___ Firma del/la dichiarante L’Operatore di Polizia

 
[Ministero dell'Interno] On line il modulo di autodichiarazione per gli spostamenti in Campania, Lazio e Lombardia



( gs / 22.10.20 )