18 e 19 giugno 2003

DOCUMENTO DI PROPOSTE

per il tavolo tecnico Governo-Regioni in preparazione del semestre di presidenza dell’Unione Europea in materia di Sanità

Introduzione

Nella riunione del 21 maggio 2003 la Conferenza dei Presidenti delle Regioni e delle Province Autonome ha deliberato l’attivazione di un Tavolo tecnico tra Governo e Regioni per la preparazione del Semestre italiano dell’ Unione Europea in materia di sanità.

Le Regioni e Province Autonome italiane sono da tempo attente alle esigenze dell’integrazione europea e si interessano attivamente alle politiche comunitarie, particolarmente a quelle che favoriscono la partecipazione degli Enti territoriali allo scopo di integrare saldamente i sistemi locali regionali nel contesto dell’Unione Europea e delle sue strutture socio-economiche.

Attenzione particolare e’ stata data alle esigenze di internazionalizzazione e integrazione a livello comunitario dei sistemi regionali di salute pubblica ed agli strumenti di sostegno dell’innovazione e della ricerca. In funzione di ciò molti servizi regionali hanno avviato azioni di informazione e aggiornamento articolate su incontri a livello internazionale, nazionale e regionale.

Queste esperienze - che hanno favorito tra l’altro una migliore valutazione delle problematiche di dimensione comunitaria che possono toccare le competenze regionali ed hanno accentuato lo scambio di buone pratiche e la mobilita’ degli operatori sanitari - permettono ora di individuare più facilmente i temi prioritari che dovrebbero essere sviluppati durante il semestre italiano di Presidenza dell’UE il quale costituisce un'opportunità notevole per partecipare direttamente alla costruzione europea ed incidere su di essa.

Le Regioni italiane devono essere consapevoli di queste possibilità puntando a valorizzare maggiormente, a livello comunitario, la dimensione regionale. In particolare promuovendone la conoscenza - anche in quegli stati che non conoscono tale tipo di organizzazione - e favorendone la consultazione (sia tramite il Comitato delle Regioni che direttamente o tramite lo stato membro di competenza) in un ambito sempre maggiore di settori. Numerosi temi che saranno sviluppati nel corso del semestre interessano direttamente l’attività delle Regioni. Lo scopo della presente iniziativa e’ quindi di coordinare quanto più possibile l’azione del Ministero con le azioni programmate dalle Regioni al fine di:

-         concordare le azioni dei rispettivi organi istituzionali e favorire la partecipazione delle istituzioni regionali al processo decisionale comunitario;

-         favorire la consultazione e la considerazione del punto di vista delle Regioni sui temi trattati a livello comunitario;

-         integrare le azioni promosse dalle regioni italiane nel programma di lavoro del Governo.

Questa opportunità e metodologia di lavoro deve, in particolare, essere applicata a livello di politiche sanitarie. Va preliminarmente chiarito che, allo stato attuale, la tutela della salute pubblica e la responsabilità dei rispettivi sistemi sanitari risiede in capo agli stati membri, che ne organizzano la gestione come credono e ne assicurano il finanziamento. Le loro competenze, tuttavia, si limitano al territorio nazionale ed ai loro cittadini, creando uno iato evidente con un'Unione europea che si basa sui principi di libera circolazione delle persone e libera prestazione dei servizi (tra i quali quelli sanitari). Per superare queste limitazioni, è stata adottata una complessa legislazione comunitaria diretta:

-         da un lato a consentire l'accesso alle cure mediche da parte dei cittadini di uno stato membro che, per ragioni diverse (residenza per motivi di lavoro, turismo, ecc.) le richiedono in un diverso stato membro (Regolamenti CE 1408/71 e 574/72 relativi al coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale ripetutamente modificati ed integrati ed attualmente in corso di revisione);

-         dall'altro a consentire il riconoscimento reciproco dei diplomi professionali nazionali per consentire la libera prestazione dei servizi da parte dei medici e degli altri operatori sanitari (in primo luogo gli infermieri).

Nell'ultimo decennio, a seguito della piena attuazione del mercato interno, l'integrazione comunitaria si è fatta progressivamente più stretta mentre la mobilità nell'Unione europea non ha fatto che aumentare (e presto sarà accentuata dal nuovo allargamento ad est a partire dal 1 maggio 2004). In questo contesto, nel campo delle politiche di salute pubblica, della gestione e finanziamento dei sistemi sanitari e della pianificazione sanitaria si stanno profilando alcune problematiche che devono essere anticipate per poter essere governate efficacemente e senza spreco di risorse pubbliche.

Punto di partenza della riflessione deve essere la constatazione che la mobilità delle persone è un diritto fondamentale riconosciuto dai Trattati e le limitazioni amministrative poste dalle legislazioni nazionali per accedere ai servizi sanitari in uno stato membro diverso dal proprio, sono sempre più spesso contrastate dai cittadini che si rivolgono alla Corte di Giustizia delle Comunità Europee o alla Corte europea di Strasburgo per vedere riconosciuto il diritto alla salute e a cure mediche effettive (problema quest'ultimo in stretta relazione con quello, assai diffuso, delle "liste di attesa" per poter accedere a servizi sanitari e ad interventi chirurgici). In tal senso, del resto, la stessa Commissione Europea ha avanzato, lo scorso dicembre, alcune proposte (accettate dai Ministri degli stati membri) che una volta approvate definitivamente potranno assicurare a tutti i cittadini dell'UE il diritto di curarsi in qualsiasi paese dell'Europa comunitaria a spese del proprio servizio sanitario nazionale. Secondo la risoluzione adottata, i pazienti avranno la possibilità di chiedere di essere curati nella nazione Ue che vorranno. A tale scopo servirà una specifica "autorizzazione amministrativa" che "dovrà" però essere concessa quando il malato "non possa essere sottoposto ai trattamenti entro un termine giustificabile dal punto di vista medico, tenendo conto dello stato di salute e del probabile decorso della malattia". Inoltre, "nei casi gravi" l'autorizzazione dovrà essere accordata.

Ancorché mediata dalle necessarie procedure amministrative la piena mobilità dei pazienti nell'Unione Europea sembra quindi essere un risultato al quale non è più possibile sottrarsi. Questa mobilità tuttavia, per poter essere governata sul piano amministrativo richiede che siano affrontate alcune questioni nuove e/o che siano ripensati alcune normative concetti e istituti giuridici preesistenti (modalità dei rimborsi, garanzie, criteri di scelta degli ospedali e/o dei sistemi sanitari verso i quali trasferirsi, ecc.). In effetti la mobilità dei pazienti e, più in generale il tema dell'accesso senza discriminazioni alle cure ed alle prestazioni mediche in Europa richiedono di:

-         studiare nuovi modelli di integrazione tra i diversi sistemi sanitari nazionali dei paesi membri;

-         analizzare i costi di gestione determinati da un modello europeo integrato e studiare nuove forme di finanziamento dei sistemi di salute pubblica;

-         garantire un accesso effettivo e su base paritaria ai servizi ed alle cure mediche nell'Unione Europea allo scopo di evitare l'afflusso massiccio di persone verso sistemi sanitari più efficienti rendendo difficile la gestione amministrativa e finanziaria di questi ultimi e aggravando gli oneri finanziari del sistema, meno efficiente, di provenienza del paziente;

-         favorire l'accesso alle cure mediche e la relativa gestione amministrativa attraverso l'introduzione di una Carta europea di assicurazione malattia;

-         verificare la sostenibilità della gestione dei sistemi sanitari e la loro capacità di far fronte a minacce improvvise.

Proposte all'attenzione del Tavolo tecnico

Come si è detto, il semestre italiano di presidenza dell'UE costituisce un'opportunità da non perdere per riflettere su alcune delle tematiche sopra accennate e per proporne una nuova regolamentazione.

Si propone , in particolare, che la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato le Regioni e le Province Autonome attribuisca rilievo ai seguenti temi :

-         A) - Mobilità dei pazienti e accesso alle cure mediche;

-         B) - Mobilita’ degli operatori sanitari;

-         C) - Adozione della Carta europea di assicurazione malattia;

-         D) - Maggiore consultazione e partecipazione, in Europa, del livello regionale alla determinazione delle politiche comunitarie in materia di salute pubblica e ricerca biomedica;

e di cui si cercherà di dare, qui di seguito, una sommaria esposizione degli elementi costitutivi, dei punti problematici e delle possibile azioni da intraprendere.

A - “Mobilità dei pazienti e accesso alle cure mediche”

A seguito della piena attuazione del Mercato Unico europeo e della piena applicazione dei principi che la sorreggono, anche il tema della mobilita’ dei pazienti (e piu’ genericamente quello dell’accesso alle cure mediche in uno stato membro diverso da quello di residenza) – che la libera circolazione di persone e servizi favorisce – sta divenendo di piena attualita’ creando la necessita’ di trovare valide risposte sia sul piano dei principi che su quello operativo-amministrativo, ai diversi aspetti problematici sinora emersi e sui quali la Corte di Giustizia delle Comunita’ Europee e’ chiamata sempre piu’ spesso a pronunciarsi (si vedano in particolare le due recenti sentenze: C-326/00 del 25.02.2003, Vaseilos Ioannidis/Idrima Koinonikon Aslaiseon – IKA e C-385/99 del 13.05.2003, Muller-Faure’/Onderlinge Waargbormaatsshappij OZ e ZAO).

Su questo tema va ricordato anche che la Commissione Europea ha gia’ attivato un apposito Gruppo di Riflessione ad Alto Livello co-presieduto dai Commissari Byrne (sanità) e Diamantopoulou (affari sociali) mentre il commissario al mercato interno Bolkestein viene associato ai lavori del gruppo.

L'iniziativa a cui partecipano anche rappresentanti della società civile ha l'obiettivo di promuovere una efficace cooperazione tra la DG salute della Commissione e i servizi "sanità" dei paesi membri ed esaminare le modalità pratiche di attuazione delle sentenze della Corte di giustizia nel settore e di seguire i risultati delle delibere del Consiglio sul regolamento 1408/71 (previdenza sociale) in revisione che fissa le regole per l'accesso dei pazienti alla sanità, anche al di fuori del paese i origine.

Il Gruppo di Riflessione opera attraverso 3 sotto-gruppi di lavoro, esaminando un vasto spettro di ipotesi relative a sviluppi di carattere normativo e di altra natura in materia di:

- cooperazione europea per consentire un miglior uso delle risorse;

- requisiti dell'informazione per pazienti, operatori sanitari e managers;

- accesso e qualità delle cure.

La responsabilita’ della localizzazione e dell’organizzazione delle strutture e servizi sanitari affidata alle Regioni viene direttamente intaccata dal problema dell’accesso alle cure mediche da parte di cittadini residenti in un diverso stato membro ma che si trovano temporaneamente sul territorio italiano (questione attualmente disciplinata dal Reg. CE 1408/71 in corso di revisione e che potrebbe essere adottato durante il semestre di Presidenza italiano – in relazione a tale punto cfr. oltre anche il punto B) e da quello connesso della mobilita’ dei pazienti che non puo’ dirsi ancora specificamente disciplinato (da qui l’ampio ricorso alla Corte di Giustizia CE che si e’ sviluppato negli ultimi anni) e che impone una rapida valutazione – sia a livello nazionale che a livello comunitario - dei seguenti punti:

- determinazione delle modalità ottimali per quantificare e analizzare i flussi di persone prevedibilmente interessate alla mobilità e principali fattori che possono condizionare questi flussi;

- necessita’ di assicurare un'informazione adeguata ai cittadini europei sulle effettive possibilità di cura esistenti in altri Stati dell'Unione Europea;

- approcci condivisi per la valutazione obiettiva della qualità delle prestazioni sanitarie rese ai cittadini negli Stati dell'Unione Europea, ivi inclusi gli aspetti relativi agli eventuali tempi di attesa per accedere alla prestazione;

- prevenzione delle diseguaglianze in materia sanitaria e valutazione dell'effettiva eventuale disparità nella qualità e disponibilità di particolari cure nei diversi Stati dell'Unione Europea.

Relativamente a tali temi, l'intento del Governo italiano durante il semestre di presidenza è quello di promuovere lo sviluppo di un consenso dei Ministri della salute su alcune delle ipotesi finora prospettate.

Su questo stesso tema la Conferenza dei Presidenti delle Regioni e Province Autonome ha promosso la Settimana Europea della Salute Pubblica che avra’ luogo a Bruxelles dal 7 all’11 luglio 2003 e costituira’ il primo grande evento pubblico del semestre italiano. In quella medesima occasione e’ stata anche prevista la riunione a Bruxelles - presso la sede della Rappresentanza italiana – della Conferenza degli Assessori regionali alla salute per discutere un ordine del giorno interamente dedicato alle tematiche comunitarie .

La proposta delle Regioni è quella di favorire una maggiore integrazione tra i sistemi sanitari europei, che permetta una effettiva libera circolazione delle persone anche nel settore delle cure mediche e dei servizi sanitari, superando gli attuali ostacoli amministrativi e normativi .

La base di partenza per giungere a questo risultato è l’ individuazione di criteri comuni e condivisi che garantiscano, a livello europeo, uguaglianza di accesso ai servizi sanitari .

B – Mobilita’ degli operatori sanitari

La mobilita’ dei lavoratori e dei prestatori di servizi e’ garantita dal Trattato CE. Il tema della libera prestazione dei servizi e’ poi collegato a quello del riconoscimento reciproco dei diplomi che e’ disciplinato da specifiche normative comunitarie e nazionali.

Tra queste una delle piu’ importanti riguarda la normativa sul riconoscimento dei diplomi riguardanti i medici e gli operatori sanitari.

Si propone che il tema venga sviluppato a due livelli:

-         mobilita’ per fini di ricerca (che si inserisce nel tema dello sviluppo e rafforzamento della Politica di Ricerca in Europa);

-         mobilita’ per prestazione di servizi. Al riguardo il tema interessa il contesto regionale su due questioni:

- il personale infermieristico richiesto dalle strutture sanitarie italiane;

- il personale medico italiano richiesto da strutture sanitarie estere (es. la richiesta di medici italiani da parte del Regno Unito).

C – Carta europea di assicurazione malattia

La Commissione ha proposto il primo giugno 2004 come data per inaugurare la carta europea di assicurazione malattia. Questa carta, unica e personale, è destinata a sostituire tutti gli attuali moduli cartacei necessari per poter usufruire di cure sanitarie durante un soggiorno temporaneo in un altro Stato membro. La nuova carta semplificherà la vita dei cittadini, degli operatori sanitari (medici, ospedali) e degli enti di previdenza sociale dell'UE. Il modulo ‘E111’, necessario per soggiorni a breve durata, quali i soggiorni turistici, sarà il primo ad essere sostituito, seguito poi in un secondo tempo da tutti gli altri moduli richiesti per soggiorni temporanei – distacco dei dipendenti in un altro paese (E128), trasporto stradale internazionale (E110), studi (E128) e ricerca di un posto di lavoro (E119). In una terza fase la carta assumerà la forma di una carta elettronica "intelligente", che può essere letta dai computer. La carta semplificherà le procedure senza modificare i diritti e i doveri dei cittadini dell'Unione; per esempio, consentirà ai pazienti che devono pagare cure sanitarie dispensate all'estero di essere rimborsati più velocemente dal proprio sistema di previdenza sociale. La carta potrà tuttavia offrire ulteriori vantaggi nella misura in cui le regole comunitarie apriranno ai cittadini europei maggiori possibilità di essere curati durante un soggiorno temporaneo un in altro Stato membro. Una di tali possibilità, già approvata a livello politico dagli Stati membri, consiste nel diritto di beneficiare di tutte le cure necessarie, non solo delle cure urgenti, nello Stato membro ospitante.

Secondo il piano previsto dalla Commissione. l'introduzione della carta avverrà in tre fasi:

1.         preparazione tecnica e giuridica (2002-2003), con la consultazione degli Stati membri e delle altre parti interessate;

2.         inaugurazione il 1 giugno 2004. Inizialmente la carta sostituirà unicamente il modulo "E111" e in seguito tutti gli altri moduli necessari per i soggiorni temporanei. Una proroga della scadenza può essere richiesta dagli Stati membri che attualmente non utilizzano questo tipo di carte, ma tali proroghe non possono superare i 18 mesi (ossia il 31 dicembre 2005);

3.         introduzione di carte elettroniche "intelligenti". In alcune regioni frontaliere dell'UE questi sistemi elettronici esistono già per le cure sanitarie programmate in un altro Stato membro (E112) . Tuttavia, considerati i diversi contesti nazionali e le diverse tecnologie utilizzate, questa fase non può essere avviata in tempi brevi.

La Commissione propone:

-          di fornire un quadro globale delle carte di assicurazione malattia, nell'UE come nell'SEE (e in Svizzera) nonché nei paesi candidati. Le carte sono utilizzate in modo molto diverso nei sistemi sanitari e di sicurezza sociale. Alcuni paesi (Belgio, Francia, Germania, Spagna, e Slovenia) hanno già distribuito carte intelligenti su larga scala, mentre altri si trovano in una fase di progettazione (Grecia, Repubblica ceca). In altri ancora (Irlanda, Regno Unito, la maggior parte dei paesi candidati) l'utilizzo della carta è piuttosto scarso o inesistente. Per tenere conto di tale situazione la Commissione propone un'introduzione realistica, in base alla quale la carta in un primo tempo sarà emessa in un "formato leggibile a occhio nudo" (con un chip per i paesi che desiderano sviluppare l'interoperabilità dei loro sistemi);

-          di seguire e facilitare il processo decisionale della Commissione amministrativa per la sicurezza sociale dei lavoratori migranti (CASSTM). In conformità al regolamento UE 1408/71 (le principali regole sulla coordinazione dei sistemi di previdenza sociale degli Stati membri), tale commissione dovrà stabilire una nuova base giuridica per la sostituzione dei moduli della "serie E100". La Commissione è inoltre incaricata di promuovere la cooperazione tra gli Stati membri al fine di modernizzare lo scambio di informazioni tra le istituzioni e di accelerare la fornitura e il rimborso delle prestazioni. Dopo la firma del trattato di adesione -16 aprile 2003 - è previsto che i dieci paesi candidati, destinati a diventare Stati membri il 1 maggio 2004, assistano come osservatori alle discussioni della CASSTM su questo argomento.

Le ricadute di una tale decisione sui sistemi sanitari regionali – e su quello italiano in particolare - sono evidenti e richiedono una discussione piu’ approfondita a livello di Conferenza Stato-Regioni oltre che una maggiore integrazione del sistema sanitario regionale italiano nei programmi e progetti europei che si sono sviluppati e si stanno attualmente sviluppando a livello comunitario.

D - Maggiore consultazione e partecipazione, in Europa, del livello regionale .

Allo stato attuale, in un numero sempre maggiore di stati membri il livello regionale e’ titolare di importanti funzioni sia politiche che amministrative in materia di salute pubblica e gestione del sistema sanitario.

A fronte dell’importanza e dei costi economici connessi alle funzioni svolte delle istituzioni locali, le decisioni a livello comunitario in materia di politiche sanitarie sono ancora adottate esclusivamente tra Commissione europea e Ministeri degli Stati membri. Per favorire la piena attuazione del principio di sussidiarieta’ che trova applicazione in questo settore (cfr. Artt. 5 e 152 del Trattato CE), si ritiene importante che le Regioni siano integrate nel processo decisionale comunitario attraverso uno specifico piano di consultazioni. Cio’ risulta particolarmente evidente al momento attuale, in cui - a seguito di eventi patologici con ricadute internazionali (cfr. il caso SARS o quello dell’influenza aviaria e comunque, in generale, il tema della prevenzione delle malattie infettive) - a livello comunitario- si invoca l’attribuzione all’Unione Europea di specifici poteri in questa materia (cfr. in tal senso anche la proposta di creazione del Centro Europeo per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie Infettive – Doc. CE del 30.10.2002)

Si propone quindi che siano introdotti , a livello comunitario, strumenti idonei a favorire una maggiore consultazione e partecipazione del livello regionale alla determinazione delle politiche comunitarie in materia di salute pubblica e ricerca biomedica.

Roma,19 giugno 2003

Documentazione di approfondimento

1)      - Conclusioni del Consiglio europeo di Barcellona (Marzo 2002) che ha approvato il piano d'azione per le competenza e la mobilità, volto ad eliminare entro il 2005 i principali ostacoli alla mobilità professionale e geografica all'interno dell'UE. Il vertice ha deciso anche di creare una carta europea di assicurazione malattia che "sostituirà tutti gli attuali moduli cartacei necessari per poter usufruire di cure sanitarie in un altro Stato membro" durante un soggiorno temporaneo (ossia dovuto a un distacco, a studi, viaggi d'affari e turistici, al trasporto stradale o alla ricerca di un posto di lavoro);

2)      - Comunicazione della Commissione COM(2003) 73 finale del 17.02.2003, relativa all’introduzione della Carta europea di assicurazione malattia.